大気関係届出一覧
最終更新日：2022年4月27日
正本1部・控え1部の計2部を作成し、提出してください。
書類の作成にあたっては担当者の指導を受けてください。
なお、届出に係る押印は不要となりました。
| 届出の種類 | 内容 | 届出期間 | 主な添付書類 | 様式・記入例 |
|---|---|---|---|---|
| ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第1Word（ワード：119KB）PDF（PDF：94KB）設置記入例（PDF：162KB）変更記入例（PDF：162KB） |
| 揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第2Word（ワード：45KB）PDF（PDF：69KB） |
| 一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第3Word（ワード：106KB）PDF（PDF：88KB）記入例（PDF：135KB） |
| 特定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第3の2Word（ワード：62KB）PDF（PDF：83KB） |
| 特定粉じん排出等作業実施届出書 | 該当作業を実施するとき | 作業開始の14日前まで | 該当作業に関する
|
様式第3の4Word（ワード：37KB）PDF（PDF：81KB） |
| 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき |
設置・変更：工事着手予定日の60日前まで |
該当施設に関する
|
|
| 氏名等変更届出書 | 既届出に関する名称・住所等を変更したとき | 変更後30日以内 | - | 様式第4Word（ワード：20KB）PDF（PDF：37KB） |
| 使用廃止届出書 | 該当施設を廃止したとき | 廃止後30日以内 | - | 様式第5Word（ワード：23KB）PDF（PDF：37KB） |
| 承継届出書 | 既届出施設を譲り受けたとき、合併により承継したとき等 | 承継後30日以内 | - | 様式第6Word（ワード：25KB）PDF（PDF：38KB） |
| 水銀濃度測定記録表 | 水銀濃度の定期測定及び再測定の結果を記録する。 |
3年間保管しておく（届出義務なし） |
- |
| 届出の種類 | 内容 | 届出期間 | 主な添付書類 | 様式・記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 指定ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第7Word（ワード：124KB）PDF（PDF：122KB）記入例（PDF：179KB） |
| 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第8Word（ワード：92KB）PDF（PDF：99KB）記入例ガソリンスタンド（PDF：99KB）記入例クリーニング（PDF：123KB）記入例製造設備（PDF：108KB） |
| 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第9Word（ワード：80KB）PDF（PDF：97KB）記入例（PDF：149KB） |
| 指定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | 該当施設を設置・変更等するとき | 設置・変更：工事着手前まで 使用：規制対象となってから30日以内 |
該当施設に関する
|
様式第10Word（ワード：94KB）PDF（PDF：104KB）記入例（PDF：145KB） |
| 氏名等変更届出書 | 既届出に関する名称・住所等を変更したとき | 変更後30日以内 | - | |
| 指定施設使用等廃止届出書 | 該当施設を廃止したとき | 廃止後30日以内 | - | |
| 指定施設等承継届出書 | 既届出施設を譲り受けたとき、合併により承継したとき等 | 承継後30日以内 | - | |
| 大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表 | 気化した炭化水素類を排出する者は、年間使用量及び排出量を算定する。 | 3年間保管しておく（届出義務なし） | - | 様式第22Word（ワード：58KB）PDF（PDF：15KB） |
| 有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表 | 有害大気汚染物質を排出する者は、有害大気汚染物質の濃度を6か月に1回以上、測定する。 | 3年間保管しておく（届出義務なし） | - | 様式第23Word（ワード：28KB）PDF（PDF：158KB） |
関連情報
ダウンロード
1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書W（ワード：119KB）
1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書P（PDF：94KB）
1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書設置記入例（PDF：162KB）
1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書変更記入例（PDF：162KB）
2 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書W（ワード：45KB）
2 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書P（PDF：69KB）
3 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書W（ワード：106KB）
3 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書P（PDF：88KB）
3 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書記入例（PDF：135KB）
3の2 特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書W（ワード：62KB）
3の2 特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書P（PDF：83KB）
3の4 特定粉じん排出等作業実施届出書W（ワード：37KB）
3の4 特定粉じん排出等作業実施届出書P（PDF：81KB）
3の5 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書W（ワード：86KB）
3の5 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書P（PDF：91KB）
条7 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書W（ワード：124KB）
条7 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書P（PDF：122KB）
条7 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書記入例（PDF：179KB）
条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書W（ワード：92KB）
条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書P（PDF：99KB）
条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書記入例ガソリンスタンド（PDF：99KB）
条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書記入例クリーニング（PDF：123KB）
条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書記入例製造設備（PDF：108KB）
条9 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書W（ワード：80KB）
条9 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書P（PDF：97KB）
条9 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書記入例（PDF：149KB）
条10 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書W（ワード：94KB）
条10 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書P（PDF：104KB）
条10 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書記入例（PDF：145KB）
条22 大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表W（ワード：58KB）
条22 大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表P（PDF：15KB）
条23 有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表W（ワード：28KB）
条23 有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表P（PDF：158KB）
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お問い合わせ
環境部 環境対策課 大気・騒音担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号：049-224-5894（直通）
ファクス：049-225-9800