介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請に使用できます。

川越市役所　介護保険課　認定担当

要介護認定・要支援認定を受けている方で、心身の状況の変化等により現認定の変更が必要な方

直接、介護保険課の窓口に提出するか、郵送で提出してください。また、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設、介護医療院に申請を代行してもらうこともできます。

1. 介護保険被保険者証（郵送で申請する場合には同封してください。）
2. 医療保険被保険者証（第2号被保険者の方のみ。また、郵送で申請する場合にはコピーを同封してください。）

変更申請の理由を必ず記入してください。
第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険に加入している方）の方が申請する場合には、必ず主治医に特定疾病（下記の関連情報参照）に該当するかを確認の後、申請してください。

（注）申請書の主治医氏名は必ずフルネームで記入してください。
（注）用紙サイズはA4用紙、2枚分です。両面印刷の可能な方は、両面印刷でのご使用をお願いします。