埼玉県内の医療機関等が、川越市こども医療費支給制度における現物給付（窓口無料）を行った際の保険診療の一部負担金を川越市に請求する際に使用するものです。

こども政策課（郵送可）、各市民センター又は川越駅西口連絡所に提出してください。

埼玉県内の医療機関等
※事前に高齢・障害医療課に福祉3医療医療機関登録申請を行った医療機関等に限ります。