生活保護受給者に対して医療の給付を行おうとする施術者は、生活保護法による指定を受ける必要があります。

　また、指定施術者の名称所在地（氏名居住地）等や開設者の名称所在地（氏名居住地）等に変更が生じた場合や事業を廃止する場合にも届出が必要となります。

※施術所の所在地と施術者の居住地がどちらも川越市内の場合は、川越市に提出してください。
上記以外

• 施術者が開設者であれば、施術所の所在地の福祉事務所へ提出してください。
• 施術者が開設者でなければ、施術者の居住地の福祉事務所へ提出してください。

指定助産機関・施術機関指定申請書
助産師、施術者の免許証写し
協定書（埼玉県柔道整復師会等に所属していないもの）
※協定書は2部提出してください。1部は川越市が所持し、1部は施術者あてに指定通知書と一緒に送付いたします。

※誓約書の提出は不要になりました。
指定欠格事由に該当しないことを御確認いただき、申請書内に必ずチェックをしてください。

　生活保護法指定助産機関・施術機関の指定を受けた後、下記の「届出事項一覧」の事由が生じた場合は、事由が発生した日から10日以内に、川越市役所へ届出をしてください。