土壌関係届出一覧

最終更新日：2023年4月3日

正本1部・控え1部の計2部を作成し提出してください。
書類の作成にあたっては担当者の指導を受けてください。

〇土壌汚染対策法
届出の種類	内容	届出期間	様式
土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項）	法第3条第1項に基づく調査結果を報告するとき	調査の義務が生じた日から120日以内	第1 Word（ワード：28KB） PDF（PDF：48KB）
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書	法第3条第1項ただし書の規定による確認を受けたいとき	-	第3 Word（ワード：27KB） PDF（PDF：42KB）
承継届出書	法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したとき	承継後、遅滞なく	第4 Word（ワード：25KB） PDF（PDF：37KB）
土地利用方法変更届出書	法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地について、予定されている利用の方法に変更が生じたとき	変更前	第5 Word（ワード：25KB） PDF（PDF：37KB）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書	3,000平方メートル以上の土地の形質を変更しようとするとき	変更着手予定日の30日前まで	第6 Word（ワード：19KB） PDF（PDF：44KB）
	法第3条第1項のただし書の確認を受けた土地において法第3条第7項の規定による土地の形質の変更をするとき	変更前
	現に有害物質使用特定施設等が設置されている工場又は事業場の敷地において法第4条第1項の規定による土地の形質の変更をするとき	変更着手予定日の30日前まで
土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、第4条第2項、3項）	一定の規模以上の形質の変更を行う際に土壌汚染状況調査結果を報告するとき	一定の規模以上の土地の形質の変更の届出に併せて	第7 Word（ワード：22KB） PDF（PDF：53KB）
土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、第4条第2項、3項）	法第3条第8項又は第4条第3項の命令に係る調査結果を報告するとき	命令に係る報告を行うべき期限まで	第7 Word（ワード：22KB） PDF（PDF：53KB）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	形質変更時要届出区域内における土地の形質を変更しようとするとき	変更着手予定日の14日前まで	第15 Word（ワード：18KB） PDF（PDF：54KB）
指定の申請書	法の適用を受けない土地の汚染調査結果による区域指定を受けたいとき	-	第20 Word（ワード：23KB） PDF（PDF：38KB）
汚染土壌の区域外搬出届出書	要措置区域等から外に汚染土壌を搬出するとき	搬出着手予定日の14日前まで	第26 Word（ワード：19KB） PDF（PDF：50KB）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書	汚染土壌の区域外搬出届出書で届け出た内容を変更しようとするとき	変更に係る行為の着手予定日の14日前まで	第27 Word（ワード：23KB） PDF（PDF：39KB）
搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書	管理票を交付したにも関わらず、写しの送付がないとき等	速やかに	第30 Word（ワード：28KB） PDF（PDF：46KB）

〇埼玉県生活環境保全条例（土壌関係）
届出の種類	内容	届出期間	様式
汚染処理計画作成報告書	条例78条第1項の規定による命令を受けた者が汚染処理計画を作成したとき	-	第28 Word（ワード：22KB） PDF（PDF：42KB）
汚染処理（汚染拡散防止措置）完了報告書	汚染した土壌の処理（78条）又は汚染拡散の防止の措置（79条、80条）が完了したとき	速やかに	第29 Word（ワード：23KB） PDF（PDF：48KB）
土壌汚染状況調査結果報告書	条例79条1項又は80条第2項に基づき、土壌の汚染状況の調査をしたとき	速やかに	第30 Word（ワード：25KB） PDF（PDF：46KB）
汚染拡散防止計画作成報告書	条例79条第2項の規定による命令を受けた者又は80条第3項に規定する者が汚染拡散防止計画を作成したとき	-	第31 Word（ワード：22KB） PDF（PDF：44KB）
特定有害物質取扱事業所設置状況等調査報告書	3,000平方メートル以上の土地を改変しようとするとき	速やかに	第32 Word（ワード：39KB） PDF（PDF：54KB）記入例（PDF：82KB）