妊婦健康診査・新生児聴覚検査助成制度（償還払い）

（注意）新型コロナウイルス感染防止対策のため、なるべく郵送での申請をお願いいたします。

里帰り出産等で、委託機関以外（ただし、国内に限る）で妊婦健康診査又は初回新生児聴覚検査を受けた場合、助成制度（償還払い）を受けることができます。
委託機関がご不明な場合は、必ず受診前・検査前に健康づくり支援課へお問い合わせください。
（参考）妊婦健康診査委託機関一覧

受診当日に川越市に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方

• 里帰り出産等により、委託機関以外の病院、診療所または助産所で妊婦健康診査を受診した方
• 慢性疾患等により、委託機関での受診が困難であった方

令和3年4月1日以降に初回新生児聴覚検査を受けた子の保護者で、検査日当日に川越市に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方

• 里帰り出産等により、委託機関以外の病院、診療所または助産所で初回新生児聴覚検査を受けた方
• 慢性疾患等により、委託機関での検査が困難であった方

以下の条件をすべて満たすものが、助成対象となります。

• 「妊婦健康診査内容・助成金上限額表」「新生児聴覚検査助成金上限額表」に記載の検査項目に係る費用であること。
• 上記費用について、自費（100パーセント患者負担）で支払いをしていること。

（注意）実施しなかった検査項目は、助成の対象にはなりません。
（注意）妊娠判定に関する検査費用は、助成の対象にはなりません。
（注意）妊婦健康診査及び初回新生児聴覚検査以外の医療費は、助成の対象にはなりません。

助成対象となる健診・検査で実際に支払った金額と助成金上限額表に記載の上限金額を比較して、少ない方の額が助成交付額となります。
なお、上限金額を超えた分は自己負担となります。

（注意）妊婦健康診査費用・新生児聴覚検査費用が全額無料となるわけではありません。

申請書類等を健康づくり支援課健康づくり支援担当へご提出ください。
（注意）新型コロナウイルス感染防止対策のため、なるべく郵送での申請をお願いいたします。

川越市総合保健センター1階　健康づくり支援課健康づくり支援担当
午前8時30分から午後5時15分（土曜、日曜、祝日、12月29日から1月3日を除く）

〒350-1104　川越市大字小ケ谷817-1
川越市総合保健センター　健康づくり支援課健康づくり支援担当

（補足）差出し、配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便物などのご利用をお勧めします。
（補足）封筒には、「妊婦健診等助成金申請書在中」と明記してください。

• 妊婦健康診査：最後の受診日の翌日から1年以内
• 新生児聴覚検査：検査を受けた日の翌日から1年以内

1. 「妊婦健康診査助成金交付申請書」または「新生児聴覚検査助成金交付申請書」
2. 未使用の助成券（交付されている場合のみ。住所・氏名等を記入してください）
3. 領収書の原本（コピー不可）（受診先の名称・受診日（検査日）が明記されていること）
4. 領収（診療）明細書のコピー（健診内容や検査内容が明記されたもの）
5. 検査結果票・超音波エコー画像などのコピー
6. ・妊婦健診：母子健康手帳の「妊娠中の経過（P8・P9）」のページのコピー
   ・新生児聴覚検査：母子健康手帳の「新生児聴覚検査の記録（P17）」のページのコピー
   ※郵送の場合は、母子健康手帳の表紙のコピー
7. 振込み先がわかる通帳等のコピー（振込先金融機関・支店・口座番号・口座名義人が記載された部分）

（注意）申請書類等は、不足が無いようにご準備ください。
（注意）申請書類等について電話等でお伺いする場合があります。申請書には、連絡可能な電話番号を必ずご記入ください。
（補足）窓口申請の場合は、4から7の書類は受付時にコピーできますので、原本の提示でも結構です。
（補足）領収書の原本は、決定通知と一緒に返送します。

申請書は、健康づくり支援課でお渡ししているほか、下記からダウンロードできます。

申請後、交付が決定した場合は、助成金交付決定通知書を郵送します（申請翌月の中旬頃）。その後、指定された口座に助成金を振り込みます。
助成要件に合致しないなど、助成金の支給ができない場合は、その理由を記載した助成金不交付決定通知書を郵送します。